Alla Segreteria del  Concorso Regionale “Olio Nuovo”
C/o LAORE-Sardegna 
Sportello Unico Territoriale per l’area del Linas
Via Caprera, 15 - 09036 GUSPINI - tel/fax 070/970257
oppure segreteria.premiomontiferru@or.camcom.it 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETÀ 
(D.P.R. N.445 del 28.12.2000 Art.46 e 47) 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

DENOMINAZIONE OLIO (esatta da etichetta):

AZIENDA (esatta denominazione/insegna):

Il sottoscritto*  													
in qualità di*: 	 Titolare			 Legale Rappresentante			 Delegato 
dell’Azienda suindicata, con sede in* 								 Prov.* 		
Via*								 n.*		 C.a.p.*				
iscritta c/o la C.C.I.A.A di*							 n. REA* 			
P.Iva/C.F.* 					 attività* 							
Tel.* 				 Fax* 				 Cell. Referente*					
E-mail* 						 Web: www.							 
(Referente)*													 presa visione del Regolamento del Concorso, che accetta in tutte le sue disposizioni, nel dichiarare di avere i  requisiti in esso prescritti, con la presente ISCRIVE
•	al Concorso Regionale Olio Nuovo 2014
•	al Premio Nazionale Montiferru 2014
 la partita di Olio Extravergine d’Oliva di propria produzione meglio identificata come da Scheda allegata, per la seguente Sezione (si possono indicare più sezioni per singolo campione)*:
 Sezione DOP Sardegna; 
 Sezione Biologico;
 Sezione Monocultivar;
 Sezione Pluricultivar;
 Sezione Unica Frantoiani (non produttori agricoli);
Al fine dell’ammissione al Concorso il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità,:
	che quanto indicato nella presente domanda corrisponde a verità e che in passato i titolari o i soci non hanno subito condanne per frode e/o sofisticazioni;
	che la partita di olio dalla quale sono stati prelevati i campioni in Concorso è identificata con il lotto n° 		 ed è pari a q.li *			 quantità minima q.li 5 (10 per il Premio Montiferru) eccetto per i Monocultivar:  
	che le produzioni sono certificate dai seguenti Organismi di controllo e relativi documenti (anche autocertificazione) che si allegano alla presente o che l’Azienda si impegna a far pervenire alla Segreteria entro il 20/01/2014:
1.	per gli oli DOP	 											 
2.	per gli oli Biologici 												
L’Azienda si impegna a consegnare i campioni di olio a: Laore Sardegna SUT Linas di Guspini, Via Caprera, 15 Guspini (VS) 09036 o SUT competenti per territorio, entro e non oltre il giorno 15 gennaio 2014, una serie di 12 bottiglie da 50 cL. oppure 20 bottiglie da 25 cL. cadauna (art. 6 Reg. del Concorso), confezionate per la commercializzazione e fornite di regolare numero di lotto della raccolta 2013/2014.
Luogo e data, 	 	
				 Firma del Titolare/Legale Rappresentante/Delegato

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del D. lgs n.196/2003, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse al Concorso.
			 Firma del Titolare/Legale Rappresentante/Delegato

ATTENZIONE: Compilare una domanda e una scheda per ogni singolo campione di olio in concorso.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETÀ 
(D.P.R. N.445 del 28.12.2000 Art.46 e 47) 
SCHEDA AZIENDALE E DELLE PRODUZIONI

AZIENDA (esatta denominazione/insegna):

SUPERFICIE OLIVICOLA TOTALE HA. *										
NUMERO DI PIANTE DI OLIVO TOTALI *									
ZONA DI PRODUZIONE: *											
GIACITURA: 		 PIANURA			 COLLINA			 MONTAGNA 
PRODUZIONE TOTALE AZIENDALE ANNATA 2013/2014 	Q.LI *						 
PRODUZIONE MEDIA PLURIENNALE (ULTIME 3 ANNATE) 	Q.LI *						

RACCOLTA:  MANUALE (BRUCATURA)     PETTINI AGEVOLATORI     SCUOTITORE    ALTRO
PERIDO RACCOLTA: __________________ MATURAZIONE:  VERDI______%, INVAIATE______%, MATURE ______%
TIPO AZIENDA*: AZIENDA AGRICOLA SENZA FRANTOIO AZIENDALE

nominativo del Frantoiano (1):

		

 AZIENDA AGRICOLA CON FRANTOIO AZIENDALE 	
 FRANTOIO				
TIPO FRANTOIO USATO PER L’OLIO IN CONCORSO*:
 TRADIZIONALE CON MACINE E PRESSA IDRAULICA
 FRANGITORE: 	 A MARTELLI 		 A DISCHI 		 A FRESE O COLTELLI
 DENOCCIOLATORE
 GRAMOLE:  		 APERTE 		 CHIUSE		 INERTIZZATE
 DECANTER: 		 3 FASI 		 2 FASI E ½		 2 FASI
 SEPARATORE FINALE
 FILTRAZIONE
 ALTRO SISTEMA DI ESTRAZIONE (ES. PERCOLAMENTO) 					
(1)	 In caso di conseguimento di Riconoscimenti verrà rilasciato Attestato anche al Frantoiano.

DENOMINAZIONE OLIO (esatta da etichetta):

SCHEDA DELLA PARTITA DI OLIO IN CONCORSO*

SEZIONE*:	 DOP	SARDEGNA		 BIOLOGICO			     MONOCULTIVAR				 PLURICULTIVAR		 UNICA FRANTOIANI		    	
NUMERO DEL LOTTO*: 											
CULTIVAR:*:
1 					 %	 		2 					 %	
3 					 %	 		4 					 %	

PREZZO INDICATIVO AL DETTAGLIO (Euro/confezione): 					/		

Luogo e data, 	 	
			Firma del Titolare/Legale Rappresentante/Delegato

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs n.196/2003, da utilizzarsi solo ed esclusivamente per le finalità strettamente connesse al Concorso.
			  Firma del Titolare/Legale Rappresentante/Delegato

* I campi contrassegnati dall’asterisco devono essere obbligatoriamente compilati;
ATTENZIONE: Il presente modulo deve essere inviato, regolarmente compilato,  alla Segreteria Laore Sut Linas - fax al n. 070 970257,  o via mail a segreteria.premiomontiferru@or.camcom.it, o angelozanda@agenzialaore.it, entro il 15 gennaio 2014.
Entro la stessa data via mail dovrà pervenire il logo aziendale e l’etichetta dell’olio in formato digitale JPEG o PDF di buona risoluzione grafica. Per qualsiasi informazione contattare il numero 070/970257, 329 9079140  oppure  0783/2143245.