Allegato 2 alla Determinazione n. 9427 20/11/2015
Avviso pubblico per  indagine di mercato finalizzata all’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura in economia per l’affidamento, mediante cottimo fiduciario, del servizio di formazione dei lavoratori ARGEA, area giuridica- economica
Modulo per manifestazione di interesse

Ragione sociale della Ditta concorrente____________________________________________
Oggetto: Manifestazione di interesse all’indagine di mercato avente ad oggetto il servizio di formazione in house dei lavoratori ARGEA, area giuridica- economica. 
CIG n. 6046049D75
All’Agenzia ARGEA Sardegna
Area di Coordinamento Affari L.A.P.
Via Caprera n. 8
09123 CAGLIARI
Il sottoscritto _______________________________ nato a _______________________ il                        in qualità di___________________________ dell’impresa ____________________________________ con sede legale in _________________________________Via __________________ n _____ (tel/fax__________________) (e-mail _________________________ Codice Fiscale_________________ Partita Iva ____________________________
CHIEDE
di partecipare all’indagine di mercato in oggetto, quale soggetto interessato all’esecuzione del servizio di formazione dei lavoratori Argea, area giuridica - economica
(barrare la casella interessata)
•	come impresa singola;
•	in associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario di concorrenti ex ad. 34, comma 1 lettera e) del D.L.gs. 163/2006, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione;
in caso di consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985, di cui all’art. 34, co. 1, lettera b), D.lgs. 163/2006, dichiara altresì:
•	che partecipa per se stesso;
•	che partecipa per le seguenti consorziate:
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
in caso di consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell’art. 2615 ter del C.C., di cui all’art. 34, co.1, lettera c), D.Lgs. 163/2006, dichiara altresi:
•	che partecipa per se stesso;
•	che partecipa per le seguenti consorziate:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
all’uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA:
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui alle lettere:
a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), rn-quater) dell’art.38 c.1 del D.lgs.163/2006;
•	 che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________ con attività adeguata a quella oggetto dell’appalto;
•	che i soggetti muniti del potere di rappresentanza sono:
(in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti soggetti muniti di potere di rappresentanza)
……………………………………………………Qualifica……………………………………………………….
……………………………………………………Qualifica………………………………………………………..
……………………………………………………Qualifica………………………………………………………..

(per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare di seguito i dati d’iscrizione nell ‘albo o lista ufficiale dello stato di appartenenza);
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•	Di avere realizzato, con riferimento agli ultimi tre anni, attività similari a quelle oggetto del presente capitolato d’oneri, per un importo complessivo contrattuale non inferiore al valore dell’asta;
•	Di aver espletato, con riferimento agli ultimi tre anni, incarichi relativi a attività di formazione per il personale delle pubbliche amministrazioni, per un valore contrattuale pari almeno al 50% della base d’asta.
•	di presentare l'elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi; 
In caso di avvalimento:
•	dichiara di avvalersi, ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, per il requisito di carattere speciale della sotto indicata impresa:
                                                                                                                                                                                
luogo e data della sottoscrizione
il Dichiarante
Firma
allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del firmatario.